Cáncer de boca: causas, prevención y efectos protectores del café

 

Oscar de Toro Santos, maestro barista, preparando café con la Chemex

   En los últimos años se está observando un incremento preocupante de la incidencia de cáncer de boca, vinculado no sólo a la exposición a conocidos factores causales como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y una mala higiene oral, sino también a la infección de la mucosa orofaríngea por el virus del papiloma humano (VPH). En consecuencia, las medidas de prevención primaria aconsejables para reducir la frecuencia de este tumor maligno se identifican con estrategias capaces de suprimir los factores de riesgo citados así como con la instauración o potenciación de una dieta con efectos antitumorales, rica en fruta y verduras, como pudiera ser la Dieta Mediterránea. Además, recientes estudios epidemiológicos de gran rigor científico están revelando que el consumo regular de café parece reducir sensiblemente el riesgo de desarrollar este cáncer.

  Importancia del cáncer de boca

   Este cáncer empieza a cobrar importancia porque su frecuencia no es nada desdeñable, en continuo ascenso, y su gravedad es muy alta, dado que más del 60% de los pacientes diagnosticados no sobreviven más de cinco años.

   Las Cifras del Cáncer en España es un informe anual editado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), que se publica con motivo del Día Mundial del Cáncer (cuatro de febrero), con objeto de ofrecer una información actualizada sobre la incidencia, mortalidad, supervivencia y prevalencia del cáncer en España. Pues bien, el informe del 2017 nos revela que el cáncer de labio, cavidad oral y faringe es el décimo más prevalente; el décimo cuarto en mujeres y  el sexto en hombres, en los cuales la mortalidad del mismo también ocupa el sexto lugar entre la de todos los tumores malignos.¹

   Lo realmente preocupante es que la incidencia de este tumor maligno va incrementándose progresivamente, tanto es así que ya es el más frecuente entre los cánceres de cabeza y cuello. Además, aunque su incidencia es mayor a partir de los 50 años, está aumentando en personas con una edad inferior a los cuarenta y cinco años en relación con la infección creciente de la mucosa orofaríngea por el virus del papiloma humano (VPH), sobre todo por los serotipos 16 y 18.

          Causas y prevención primaria

     Todas las sociedades científicas internacionales y nacionales están de acuerdo en que las causas conocidas de este proceso maligno tienen que ver con estilos de vida poco saludables, cuales son el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, una mala higiene bucodental y relaciones sexuales sin protección que hacen aumentar consistentemente la infección de la mucosa oral por serotipos “malignos” del VPH, como decíamos antes.

    Digo causas conocidas porque en la etiología de los cánceres como de otras tantas enfermedades siempre hay aspectos que se nos escapan, que aún no conocemos bien. Me parece plausible considerar que sobre una predisposición genética, variable en  cada persona, se acumulen a lo largo de la vida una serie de factores medioambientales o adquiridos, modificables epidemiológicamente, que, en última instancia, determinan que fructifiquen estas enfermedades, tumorales o no. Muchos de estos nocivos factores ambientales se identifican con estilos de vida poco saludables, como los anteriormente mencionados en relación con el cáncer de boca.

   Cuando la predisposición hereditaria parece abocarnos a un túnel sin salida, intento alegrar mi ánimo con los últimos avances sobre epigenética, que abundan en lo que aún podemos hacer, en cómo luchar contra lo que parece inevitable. De esta suerte,  si los hábitos de vida de los ciudadanos son saludables es posible que no se desarrolle tal o cual enfermedad o, en su defecto, que lo haga muy tardíamente, pues la herencia morbosa podrá comportarse como causa necesaria, pero no como causa suficiente.

      Con respecto al cáncer de boca las medidas de prevención primaria, que pretenden reducir los diagnósticos o casos nuevos, esto es, la tasa de incidencia del mismo, pueden resumirse en los siguientes puntos:

§  Luchar contra el tabaquismo activo, pues es uno de los factores causales principales de este tumor maligno, al igual que de otros muchos. Habrá, pues, que reducir tanto la incidencia como la prevalencia de este inmisericorde asesino, legalmente aceptado en gran parte del mundo, dado que representa la primera causa de muerte evitable en Occidente.

§  Motivar y educar a la población para que el consumo de alcohol sea realmente moderado, dado que, como ha publicado recientemente la OMS en su Código Europeo contra el Cáncer (octubre 2014), el alcohol puede causar cáncer con ingestas más modestas de los previstas: a partir de los 10 gramos en mujeres (una bebida alcohólica estándar) y por encima de los 20 gramos en varones (dos bebidas convencionales).  En este punto es bueno resaltar que nuestras dos drogas legales, alcohol y tabaco, actúan sinérgicamente, potenciando el riesgo de desarrollar cáncer de boca, al igual que cánceres de laringe y esófago. Por lo tanto, la educación para la salud se convierte en una excelente medida de prevención primaria tanto del alcoholismo como del tabaquismo, los cuales parecen ser responsables de hasta el 75% de los cánceres de boca.

§  Mantener una buena higiene y salud oral. Se ha observado un incremento relevante del riesgo del carcinoma oral de células escamosas o epidermoide (COCE), tipo más común de cáncer oral, entre las personas con deterioro de su estado dental: higiene oral deficiente, prótesis mal ajustadas, restauraciones defectuosas y dientes con bordes afilados. En consecuencia, la educación para la salud vuelve a brillar como una notable medida de prevención primaria de la patología odontológica más común, como la caries y la enfermedad periodontal. Al fin y al cabo se trata de convencer a la gente de que no consuma azúcares refinados entre las comidas y que extreme su limpieza oral con cepillado mecánico o eléctrico después de cada ingesta y al irse a la cama, pues durante el sueño la saliva no está operativa en concentración suficiente como para proteger nuestras piezas dentarias y periodonto.

§  Educación para la salud tendente a que las relaciones sexuales se efectúen con protección. Se trata de que el sexo sea más seguro, a fin de reducir el riesgo de infección por el virus del papiloma humano, esto es, que “se tenga cuidado con el sexo oral”. Como siempre, tales consejos chocan con la libertad y las preferencias de las personas. Sin embargo, el problema no es banal porque se sabe que las parejas de mujeres que sufren cáncer intraepitelial de cuello uterino asociado al VPH tienen un riesgo nueve veces superior de sufrir infección orofaríngea por VPH serotipo 16^2,3. Es muy probable que la vacuna frente al VPH proteja no sólo contra el cáncer de cuello uterino sino también contra el cáncer de boca provocado por estos virus.

         Medidas de prevención secundaria

        Como saben los lectores habituales de este blog, las medidas de prevención secundaria pretenden reducir la proporción de prevalencia de las diversas enfermedades, mediante técnicas de diagnóstico precoz que permitan un tratamiento más efectivo, en muchos casos, plenamente curativo.

  En el caso de este tumor maligno, cuando el diagnóstico es tan precoz como para detectarlo en el estadio I, en el que el tamaño tumoral es inferior a dos centímetros y aún no se ha extendido a los ganglios linfáticos ni ha dado metástasis a distancia, se obtienen supervivencias realmente altas: casi el 90% de los pacientes que lo sufren logran sobrevivir. Lamentablemente, más del 60% de las personas son diagnosticadas tardíamente, en estadios avanzados (tamaño del tumor superior a los 4 cm o con extensión linfática o/y a órganos a distancia), por lo que la supervivencia es muy pobre: menor del 50%. Además, se generan bastantes secuelas por tener que emplear un tratamiento más agresivo y, bastantes veces, mutilante.

   Pero, ¿cuáles son los signos de sospecha? Pues cualquier área blanca (leucoplasia) o roja, bulto o úlcera en la boca puede ser la forma de presentación de este cáncer, especialmente si se prolonga más de tres semanas. En tales casos, más vale que se acuda inmediatamente al dentista habitual o a cualquier otro profesional de la salud cualificado, con objeto de establecer el diagnóstico y planificar cuanto antes la estrategia terapéutica más adecuada.

  La población debe saber que si el cáncer oral es diagnosticado precozmente las posibilidades de erradicarlo y curarlo son muy altas.

     En nuestro país se publicó en julio del 2014 un “Manifiesto sobre el Cáncer Oral. Declaración a la Sociedad”, consensuado por la Sociedad Española de Medicina Oral (SEMO),  la Academia Iberoamericana de Patología y Medicina Bucal (AIPMB) y el Departamento de Estomatología II de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), que incide en todos estos aspectos ⁴.

               

                   Efectos preventivos del café

 

      En los últimos tres lustros se están publicando una serie de estudios epidemiológicos de tipo observacional que están mostrando una asociación inversa entre el consumo de café y el cáncer de boca, esto es, que la mayor ingesta de esta popular bebida se asocia a un menor riesgo de sufrir y morir por cáncer de boca/faringe. En las siguientes líneas voy a intentar resumir los más relevantes.

   Revisión de estudios de casos y controles

   El primer estudio a reseñar (Galeone y cols. 2010) fue una revisión de 9 estudios de casos y controles⁵ en la que se analizaron  5.139 cánceres de cavidad oral y de faringe y 9.028 controles sanos o, al menos, sin sufrir tumores de cabeza y cuello. Tras utilizar el correspondiente aparato estadístico ( modelos de regresión logística, odds ratio, con intervalos de confianza del 95%, etc.) se observó que el consumo de café con cafeína se asociaba inversamente con el riesgo de cáncer de cavidad oral y de faringe: un 49% de reducción en los bebedores de 4 o más tazas de café al día con respecto a los no bebedores (OR: 0,61; 95%  CI: 0,47-0,80). Sin embargo, tanto el consumo de café descafeinado como el de té no se asociaron con este tipo de cánceres. Tampoco se apreció ninguna asociación con el cáncer de laringe.

  

             Revisión y metaanálisis de estudios observacionales de casos y controles

     Posteriormente, en octubre del 2010 se publicó en Annals of Oncology una revisión o meta-análisis de estudios epidemiológicos observacionales que valoraron una posible asociación entre el consumo regular de café y cánceres del tracto superior digestivo y respiratorio⁶. Pues bien, con respecto a los cánceres de boca y de faringe los autores del estudio encontraron una  asociación inversa con la ingesta habitual de café: un riesgo relativo agrupado del 0,64 (95% CI 0,41-0,89), lo que sugiere una reducción de un 36% del riesgo de desarrollar este tumor maligno. Además, los responsables del estudio comprueban que la reducción del citado riesgo es mayor en los estudios europeos y americanos (39% y 42%, respectivamente) que en los asiáticos (26% de reducción), donde el consumo de café es menor.

   En este estudio no se apreció ninguna asociación estadísticamente significativa entre el consumo de café y los cánceres de laringe y de esófago (epidermoide y adenocarcinoma). Ni para bien ni para mal.

 

           Gran estudio prospectivo de la Sociedad Americana de Cáncer

    Hubo que esperar hasta diciembre del 2012 para leer el estudio prospectivo, de cohorte, más ambicioso sobre este tema: el llevado a cabo por la Sociedad Americana de Cáncer con el nombre de Segundo Estudio de Prevención del Cáncer (Cancer Prevention Study II). Efectivamente, varios miembros de esta prestigiosa sociedad científica internacional valoraron las asociaciones entre el consumo regular de café con cafeína, de descafeinado y de té con las muertes por cánceres de boca y de faringe, obteniendo unos resultados muy esperanzadores para los bebedores regulares de esta universal bebida.

   Es muy difícil encontrar un estudio con una muestra tan grande, casi un millón de personas (968.432 hombres y mujeres), seguidas y evaluadas durante tanto tiempo (26 años), con un riguroso aparato estadístico (Regresión proporcional de Cox para estimar el riesgo relativo, controlando múltiples variables…) y con resultados tan concluyentes: una reducción del 49% del riesgo de muerte por cánceres de boca y de faringe por parte de los bebedores de más de 4 tazas diarias de café con cafeína con respecto a los no bebedores o bebedores ocasionales.

  El consumo regular de café descafeinado (más de dos tazas) parecía sugerir una débil asociación inversa con la mortalidad por este cáncer (RR: 0,61, pero con un intervalo de confianza para el 95% un tanto dispar: 0,37-1,01).  Ninguna asociación se observó con el consumo de té.

       Metaanálisis de estudios observacionales prospectivos (cohortes) y de casos y controles (2015. Autoría china)

     En julio del 2015 se publicó en otra revista de calidad contrastada (International Journal of Clinical and Experimental Medicine) un metaanálisis de estudios observacionales (3 prospectivos y 9 de casos y controles) que versaron sobre este tema, en virtud del cual se seleccionaron doce trabajos que incluyeron 1.872.231 participantes, entre los que había 4037 diagnósticos de cáncer de boca. Pues bien, los autores de esta investigación, liderados por Ying Zhang, confirmaron que el alto consumo de café ejerce un efecto preventivo de cáncer de boca, con respecto al bajo consumo: un 31% de reducción global del riesgo [(RR) = 0.694, 95% CI = 0.543-0.886, I² = 65.0%].  El mayor efecto preventivo se observó en los estudios europeos, pues la reducción del riesgo fue la más alta: 43%  de disminución entre los mayores consumidores de café cuando se los comparaba con los que menos bebían (RR = 0.57, 95% CI = 0.378-0.863). Sin embargo, en los estudios americanos los resultados fueron más pobres. Precisemos que estos autores analizaron tres estudios de Estados Unidos, dos de Brasil, uno de Japón y seis de Europa (tres italianos, uno francés, uno noruego y otro danés). ⁸    

          

   

    Metaanálisis de estudios de cohortes y de casos y controles (2017. Autoría anglo-portuguesa)    

 

        En septiembre del 2017 se publicó ( Med Oral Patol Oral Cir Bucal) otro metaanálisis de estudios observacionales (4 prospectivos y 13 de casos y controles) con resultados concordantes con los anteriores : asociación significativa entre el consumo regular de café y una reducción del riesgo de desarrollar cánceres de boca y de faringe: 18% y 28%, respectivamente, con respecto a los que consumían poco café. ⁹

       Los autores de esta investigación apreciaron que la probabilidad de desarrollar cáncer oral en individuos que consumen mayores cantidades de café es 1,45 veces menor que para los individuos que consumen pequeñas cantidades de café o para los no consumidores.  

     No obstante, la heterogeneidad del estudio fue moderada y, como en todos estos estudios, no se especificaba el tipo de café consumido (arabica o robusta), la forma de prepararlo (espressos, infusión con cafeteras de filtro como la Chemex, la V60, la Sifón o la aeropreés) y. mucho menos, el tipo de tueste (ligero o claro, mediano, oscuro).    

 

    Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) y el Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (WCRF). 2018

 

   Etas prestigiosas entidades, dependientes de la OMS, analizando metaanálisis dosis-respuesta del Proyecto de Actualización Continua (CUP) de estudios de cohortes sobre el consumo de café y el riesgo de cáncer, revelaron una asociación sugestiva entre el consumo regular de café y una reducción del riesgo de cánceres de boca, faringe y laringe, y de cáncer de piel.

    Además, comprobaron una robusta asociación entre el consumo de café y una reducción del riesgo de cáncer de endometrio y de cáncer de hígado.^10,11

 

      Otro metaanálisis de estudios observacionales de cohortes y de casos y controles (enero 2020).

    En enero del 2020 se volvió a publicar ( European Journal of Cancer Prevention) otro metaanálisis de estudios observacionales cuyo objetivo principal fue valorar una posible relación entre la ingesta de café y el cáncer de boca (publicados hasta septiembre del 2018).¹²

   El Tao y colegas, autores del estudio (Universidad de Sichuan, Chengdu, China) tras seleccionar y analizar 14 estudios de casos y controles y 5 de cohortes, que incluyeron a 6456 pacientes diagnosticados de cáncer de boca, observaron que la ingesta alta versus baja de café se asoció con un menor riesgo de cáncer de cavidad oral tanto en estudios de casos y controles (OR: 0,70; IC del 95%: 0,55–0,90; P = 0,006) como en estudios de cohortes (OR: 0,65; IC del 95%: 0,48–0,87; P = 0,004).

   También el consumo moderado se asoció con una asociación inversa con el cáncer de boca, en los estudios de casos y controles.

    Este metaanálisis no estuvo desprovisto de cierta heterogeneidad (dependiente del diseño del estudio, año de publicación y país donde se realizó el estudio).

  “La ingesta alta o intermedia de café podría tener efectos protectores contra el cáncer de cavidad oral, aunque se requieren más estudios prospectivos”, concluyeron los autores.

 

                          Hipótesis plausibles

   El café contiene múltiples compuestos activos biológicamente que pueden contribuir a reducir el riesgo de desarrollar y/o morir por cáncer. Además de la cafeína,  polifenoles como el ácido clorogénico (ácido 5-cafeoilquínico, ácido cafeíco),  diterpenos como el cafestol y kawheol han sido objeto de estudios in vitro y con animales de experimentación que han permitido comprobar que protegen contra el daño oxidativo del ADN, promueven la apoptosis o  muerte programada de las células malignas y  reducen la proliferación celular maligna.^13-21

   Con respecto al cáncer de boca, parece que el consumo de café tiende a reducir la proliferación maligna en un área en herradura que comprende el suelo de la boca y los márgenes ventrolaterales de la lengua. Precisamente en esta superficie es donde más inciden (por simple gravedad) los carcinógenos contenidos en el tabaco y en el alcohol, por lo que también podemos colegir que es donde más actuarán los compuestos antitumorales del café.

             Entono mea culpa en pequeña confesión

     En fin, en lo que a mí respecta, he de confesar que, hace poco más de 15 años, cuando veía cómo mi adorable cónyuge engullía un café tras otro, mi semblante adoptaba un cierto mohín en sintonía con una actitud un tanto desdeñosa, pues creía que tales refrigerios sólo servían para irritarla y  enfermarla.  Sin embargo, cuando empecé a interesarme por el tema, comprobé qué craso error estaba cometiendo, donde creía ver una causa de enfermedad sólo había una fuente de salud.

   Sí, los numerosos y crecientes estudios científicos que se están publicando en la última década están revelando que el consumo regular de esta bebida universal nos gratifica con la reducción de la tasa de muerte global y la específica por las principales causas de enfermar y morir: cardiovasculares, tumorales, cirrosis, diabetes, enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson y el Alzheimer.

 Brindando con café de especialidad (Ruanda) infusionado con cafetera Chemex

      Mientras tanto, intento que mi cónyuge perdone mi antiguo pecado a base de prepararle infusiones diarias de café de especialidad  con cafeteras de filtro, como la Chemex y la V 60. Quizá con un poco de suerte pueda exculparme y, por ello, aliviarme de tan laborioso y artesanal trabajo. Aunque parece no estar por la labor, dada la insistencia con la que me demanda una chemex tras otra. Así que seguiré espiando mi culpa, entregándole en una copa de vidrio a su amante favorito, dorado y reluciente.

                                                                             Dr. Félix Martín Santos

    

  

Bibliografía:

¹ Las Cifras del Cáncer en España 2017. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Avanzando juntos. seom@seom.org

² Sánchez-Vargas LO, Díaz-Hernández C, Martínez-Martínez A. Detection of human papilloma virus (HPV) in oral mucosa of women with cervical lesions and their relation to oral sex practices. Infect Agent Cancer 2010; 5: 25

³  De Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, Pawita M, Fakhry C, Koch WM et al. Case-control study on human papilloma virus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2007; 356: 1944-1956.

⁴ Manifiesto sobre el Cáncer Oral. Declaración a la Sociedad.   V International Symposium Advances in Oral Cancer. Sociedad Española de Medicina Oral (SEMO),  la Academia Iberoamericana de Patología y Medicina Bucal (AIPMB) y el Departamento de Estomatología II de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU).  Bilbao, 10-11 de julio de 2014.

 ⁵  Galeone C, Tavani A, Pelucchi C, et al.  Coffee and tea intake and risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev19(7):1723-1736.

⁶ Turati F, Galeone C, La Vecchia C, et al.  Coffee and cancers of the upper digestive and respiratory tracts: meta-analyses of observational studies. Ann Oncol22(3):536-544

 

⁷ Coffee, Tea, and Fatal Oral/Pharyngeal Cancer in a Large Prospective US Cohort. Janet S. Hildebrand^*, Alpa V. Patel, Marjorie L. McCullough, Mia M. Gaudet, Amy Y. Chen,Richard B. Hayes and Susan M. Gapstur.

Am. J. Epidemiol. (2012)doi: 10.1093/aje/kws222

 

⁸ Association between coffee consumption and the risk of oral cancer: a meta-analysis of observational studies.  Int J Clin Exp Med. 2015; 8(7): 11657–11665. Published online 2015 Jul 15. Ying Zhang, Xi Wang, and Dan Cui.

9. Coffee is protective against oral and pharyngeal cancer: A systematic review and meta-analysis. João Miranda, Luis Monteiro, Rui Albuquerque, José-Júlio Pacheco, Zahid Khan, Jose Lopez-Lopez, and Saman Warnakulasuryia. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017 Sep; 22(5): e554–e561.

10. . World Cancer Research Fund Network: Non-alcoholic drinks and the risk of cancer. In: Continuous Update Project. 2018.

11. International Agency for Research on Cancer Group: Evaluation of drinking coffee, maté, and very hot beverages. In: IARC Monographs. 2018.

12. Association between coffee intake and the risk of oral cavity cancer: a meta-analysis of observational studies. He, Taoa,,; Guo, Xiangyua,,; Li, Xuea; Liao, Chunjuana; Yin, Weia. European Journal of Cancer Prevention: January 2020 - Volume 29 - Issue 1 - p 80-88.

13. Bakuradze T, Lang R, Hofmann T, et al. Antioxidant effectiveness of coffee extracts and selected constituents in cell-free systems and human colon cell lines. Mol Nutr Food Res54(12):1734-1743.

 ^14. Beaudoin MS, Graham TE. Methylxanthines and human health: epidemiological and experimental evidence. Handb Exp Pharmacol200:509-548.

 

 ^15. Choi MJ, Park EJ, Oh JH, et al. Cafestol, a coffee-specific diterpene, induces apoptosis in renal carcinoma Caki cells through down-regulation of anti-apoptotic proteins and Akt phosphorylation. Chem Biol Interact190(2-3):102-108.

 

^16.  Higgins LG, Cavin C, Itoh K, et al. Induction of cancer chemopreventive enzymes by coffee is mediated by transcription factor Nrf2. Evidence that the coffee-specific diterpenes cafestol and kahweol confer protection against acrolein.Toxicol Appl Pharmacol 2008;226(3):328-337.

¹⁷ Kim HG, Hwang YP, Jeong HG. Kahweol blocks STAT3 phosphorylation and induces apoptosis in human lung adenocarcinoma A549 cells. Toxicol Lett2009;187(1):28-34.

^18. Oh JH, Lee JT, Yang ES, et al. The coffee diterpene kahweol induces apoptosis in human leukemia U937 cells through down-regulation of Akt phosphorylation and activation of JNK. Apoptosis 2009;14(11):1378-1386.

 

¹⁹ Rajendra Prasad N, Karthikeyan A, Karthikeyan S, et al. Inhibitory effect of caffeic acid on cancer cell proliferation by oxidative mechanism in human HT-1080 fibrosarcoma cell line. Mol Cell Biochem349(1-2):11-19.

 

   20.Tai J, Cheung S, Chan E, et al. Antiproliferation effect of commercially brewed coffees on human ovarian cancer cells in vitro. Nutr Cancer62(8):1044-1057.

 

    21. Um HJ, Oh JH, Kim YN, et al. The coffee diterpene kahweol sensitizes TRAIL-induced apoptosis in renal carcinoma Caki cells through down-regulation of Bcl-2 and c-FLIP. Chem Biol Interact186(1):36-42